特殊检查——髋关节特殊检查

髋关节是全身最大、最稳定的关节。如果髋关节损伤或发生病变，往往在行走时就会被直接发现。髋关节是多轴向的球窝关节。由于股骨头深深的插入髋臼，因此具有最大的稳定性。 另外，和肩关节一样，髋关节存在髋白唇，可强化和协助稳定髋关节。髋关节具有坚厚的关节囊和非常强劲的肌肉，控制着关节的活动。髋臼是由髂骨、坐骨和耻骨（三者形成无名骨或骨盆）部分融合而成。髋臼开口向外侧、前方和下方，呈半球形，而股骨头呈2/3球形。髋关节由于其骨性结构特征决定其是稳定的关节，同时又有三个强劲的韧带支持：骼股韧带、坐股韧带和耻股韧带。 骼股韧带（Y型韧带）被认为是全身最强大韧带，它可以防止过度外展，在维持髓关节的直立姿势中起重要作用；坐股韧带在三个韧带中力量最弱，髋部伸展时轻度紧张，协助稳定髋关节的外展；耻股韧带可防止股骨过度内收并限制外展。三个韧带同时也可以防止股骨的内旋。 我们在一些髋部检查之中某些情况下还须做特殊的试验检查来配合检查，当检査者认为必要的检査是可利用特殊检查，大部分检査首先是用来明确诊断或者病理改变的。其中，有些试验是必做的，另一些则是作为确认性试验。有些试验是激发性的，只在检查者希望激发患者症状时做。还有一些试验可缓解症状，可在有症状时进行。这些试验的可靠性很大程度上决定于检查者的经验和技术。同样这些检查在阳性时强烈提示存在某种疾病，但是阴性时并不能完全排除该疾病。因此，特殊检査不应该孤立看待，而应该用于辅助病史、视诊和临床査体。常见的髋关节特殊检查 4字试验 股直肌试验 单腿站立征 骼胫束挛缩试验 下肢长度试验 90—90直腿拾高试验 托马斯试验 臀部体征(直腿抬高) 外展/内收试验1.针对髋部疾病的试验(1) Patrick试验(Faber试验) 患者仰卧，检查者将待检查下肢的足部置于另一侧下肢的膝关节上。检查者缓缓向下压待检查下肢的膝部。阴性结果是所检查下肢的膝部可触及检查床或者无法与对侧下肢平行。阳性结果则是受试下肢保持高于对侧下肢。如果结果为阳性，提示同侧髋关节可能受累，可能会出现髂腰肌痉挛或者骶髂关节受累。Faber (代表屈曲、外展并外旋)是该实验的髋关节体位。该试验有时也被称为Jansen试验或者4字试验。 Patrick试验又称4字试验：用于检测髋关节活动受限。(2) Trendelenburg征 该试验评估髋关节的稳定性和髓外展肌对骨盆的稳定能力。患者单腿站立，正常情况下，对侧骨盆应该上升，这提示试验结果阴性。如果对侧骨盆下降，提示试验结果阳性。该试验应该先做正常的一侧，以便患者知道应该怎样做。如果骨盆下降低于对侧，提示臀中肌力量较差或者髋关节不稳(例如髖关节脱位)。 A：阴性 B：阳性 (3)关节盂唇前方撕裂试验 患者取仰卧位。检查者充分屈曲，外旋和外展患者髋关节作为初始体位。然后检查者伸展患者髖关节同时内旋和内收。阳性结果是出现疼痛或者弹响。 A：起始位置B：结束位置(4)关节盂唇后方撕裂试验 患者取仰卧位。检查者充分屈曲，内旋和内收髋关节作为初始体位。然后检查者伸展髋关节同时外旋和外展。阳性结果是出现疼痛或者弹响。 A：起始位置B：结束位置 (5) Craig试验 Craig 试验用于测量股骨颈的前倾角和向前扭转角。髋关节的前倾通过股骨颈和股骨髁之间的夹角来表示， 它是股骨颈与股骨干部冠状面的夹角， 并且随着年龄的增大会逐步减小。刚出生时，平均角度为30° ;在成人，角度为8° ~ 15° 。前倾角增大会导致髌骨倾斜和足趾内收。过度前倾在女孩身上的发生率是男孩的两倍。过度前倾的常见临床表现是髋部的过度内旋(超过60° )和外旋减小。 右侧股骨的轴位观，显示正常的前倾角度与异常的扭转(6)扭转试验 患者仰卧于检查床边缘，待检查下肢伸直外展于检查床边缘。待检查的下肢外展直至骨盆(如髂前上棘)开始移动。检查者用一只手内旋股骨至极限，另一只手沿着股骨颈轴线在后外侧缓慢施加压力20s牵张关节囊韧带，来测试髋关节的稳定性。 (7) Stinchfield试验 患者仰卧抗阻力屈髋30° ，膝关节伸直位。髋部或腹股沟区疼痛为阳性，提示髋关节病变。髖部后侧疼痛或腰背痛提示腰部或骶髂关节病变。该试验增加髋部、骶髂关节和腰脊柱压力。(8) Nelaton线 Nelaton 线是从同侧坐骨结节到髂前上棘间的一条假想连线。如果股骨大转子在此线以上被触诊，则提示髖关节脱位或髋内翻。双侧需要进行比较。 Anterior superior iliac spine：髂前上棘 Greater trochanter：大转子 Ischial tuberosity：坐骨结节(9) Bryant三角 患者仰卧，检查者自髂前上棘向检查床做一条假想的垂直线。第二条假想线是自大转子尖部做一条假想线的垂线。该线需要双侧比较。双侧的差异提示髓内翻或先天性髋关节脱位。该测量可通过放射线拍片进行检查，这样该线可在放射线片子上标记出来。 (10)旋转畸形 旋转畸形可在髓部和足部之间任何位置发生许多的这些畸形都是遗传性的，患者仰卧位双下肢保持伸直位，检查者观察患者的髌骨。如果一侧髌骨面向内(斜视髌骨)，提示可能存在股骨或胫骨的内旋；如果一侧髌骨面向外，髌骨之间相互背离(蛙眼或蝗虫眼)，提示可能存在股骨或胫骨的外旋。如果是胫骨受累，胫骨内旋时足面向内(鸽趾)， 为确保髌骨面向正前方，胫骨过度外旋足面向外超过10° 。正常情况下，双足向外成角5°~10° (Fick 角)最平衡稳定。 2.儿童髋关节病变的检查试验 新生儿通常要进行骨科检查以明确患儿有无问题，特别是较为常见的先天性疾病，如先天性髋关节脱位(CDH)或髖臼发育不良(DDH)。这些疾病如果早期发现，行保守治疗可以矫正。 (1) Ortolani 征 Ortolani征可以确定婴儿是否有先天性髋关节脱位。婴儿仰卧，检查者屈曲髓关节并抓持双腿，拇指顶住膝关节内侧和大腿，手指置于大腿和臀部外侧。轻柔牵引下大腿外展，推顶股骨大转子。当外展、外旋至30°~40°开始感到阻力，检查者可以感到弹响、金属声或者痉挛，提示检查阳性，髋关节复位;另外，复位后髋关节外展度数增大。股骨头可滑过髖臼缘进入髋臼，则可获得正常的70°~90°外展。该试验仅适用于出生后几周的髋关节松弛脱位，不适用于难复性髋关节脱位，检查者需要仔细感觉弹响的质地。但是Ortolani征不可过多重复，因为可以导致股骨头关节软骨的损害。 A：新生儿双侧髋关节可以同样屈曲外展及外旋并不伴有弹响B：Ortolani征及第一部分Barlow试验 C：第二部分Barlow试验(2) Barlow 试验(弹进弹出试验) Barlow 试验是Ortolani试验的改良， 主要用于髋关节发育不良的诊断。婴儿仰卧，双腿朝向检查者。屈髋90°，完全屈曲膝关节。每侧髋关节单独评估，同时检查者另一只手稳定对侧股骨和骨盆。检查者每只手的中指位于大转子上，拇指位于邻近膝关节内侧和大腿小转子对侧。髖关节外展，同时中指于大转子后方向前推顶，如果股骨头向前滑人髖臼,伴有弹响和撞击，或者肌肉痉挛，则试验阳性，提示髋关节脱位。这部分实验等同于Ortolani征。该实验可用于大约6个月大的婴儿。它不可以频繁的重复因为有可能导致髋关节脱位以及股骨头关节软骨的损害。(3) Galeazzi征(Allis或者Galeazzi试验) Galeazzi试验仅适用于评估单侧髋关节脱位或者单侧进行性髋关节发育不良，可用于3 ~18个月的小儿。小儿仰卧，屈膝屈髋90°，阳性征是一侧膝关节高于对侧。 (4)望远镜征(活塞或者Dupuytren试验) 望远镜征是小儿髋关节脱位的有力证据。小儿仰卧，屈膝屈髖均至90°，垂直下压股骨，然后上提股骨至离开检查床。正常髋关节几乎没有活动，而对于脱位的髋关节，可见较多相对运动，该多余的运动称为望远镜或活塞运动。 未在髋臼内的股骨头 B：上 A：下(5)外展试验(Harts征) 如果先天性髋关节脱位没有早期诊断或者存在进行性髋关节发育不良，父母常常注意到当给小儿更换尿布时，一侧腿不能像另一侧腿一样外展。这是该试验的基础。小儿仰卧，屈髋屈膝90°，检查者被动外展小儿双下肢，注意任何的运动不对称和活动受限。另外，如果一侧髋关节脱位，则小儿常常表现为臀部和大腿上部脂肪褶皱的不对称，主要是因为患侧股骨的上抬。3.肌张力的检查试验(1)臀部体征 患者仰卧，检查者进行直腿抬高试验。如果出现抬高受限，检查者应屈曲膝关节看髋关节能否再屈曲。如果不能增加屈髖，则病变位于臀部或髋关节，而不是坐骨神经或胭绳肌。也可能出现部分躯干屈曲受限。阳性的情况包括坐骨滑囊炎、肿瘤、臀部脓肿或髋关节病变。(2) Thomas试验 Thomas试验用于评估髋关节屈曲挛缩，最常见的髋关节挛缩。患者仰卧，检查者检查是否存在过度脊柱前凸，这常常与屈髋装置紧张伴随存在。检查者屈曲患者一侧髋关节至紧贴胸部，使得腰脊柱变平且平衡骨盆。患者保持屈髋贴胸。如果没有屈曲挛缩，则受试髋部仍位于检查床上；如果存在挛缩，则患者的直腿将要抬高，肌肉有牵张感。挛缩角度可以测量。如果下肢被压至床上，则患者可呈现腰椎前凸增加。这个结果再次提示试验阳性。当进行该试验时，检查者必须知道受限位于髋关节而不是骨盆和腰椎。如果另一条腿屈曲至胸前时，受试下肢没有离开检查床，但是外展，则称为“J”征或敲钟征，提示下肢伸展侧髂胫束紧张。 A：阴性 B：阳性 (3)股直肌挛缩试验(kendall方法) 患者仰卧，膝部下压至检查床的边缘。患者屈一侧膝关节至胸前并保持。当对侧膝部屈曲至胸前时，受试膝关节角度应该保持90°。如果不能(例如受试膝关节轻度伸展)，则很可能存在挛缩。检查者可试着被动屈曲膝关节看患者是否可以主动保持90°。在进行该实验时检查者应该时常触诊肌肉紧张度。如果没有触及肌紧张，则受限制可能是由于关节结构过紧(例如关节囊)，终末感觉存在差异(肌肉牵拉对抗关节囊)。两侧应该都进行试验并进行对比。 A：移动腿移到胸部，测试腿仍然弯曲在检查台的末端，表明测试为阴性。B：测试膝伸直，测试呈阳性。(4) Ely 试验(股直肌挛缩试验方法) 患者俯卧，检查者被动屈曲患者膝部。屈膝时，患者同侧髋部同时屈曲,提示股直肌紧张,试验阳性。 A：试验体位B：屈膝时出现髖部屈曲(5)Ober试验 Ober试验用于评价阔筋膜张肌(髂胫東)挛缩。患者侧卧，下肢屈髋屈膝保持平衡。检查者然后被动外展伸展患者大腿，膝关节伸直或屈曲90°。如果存在挛缩，下肢仍然保持外展而不会下落至床上。当进行该试验时，轻度伸展髋关节很重要，这样髂胫束自股骨大转子上方通过。为此，检查者保持骨盆稳定,防止骨盆“后移”。Ober初始描述该试验时膝关节呈屈曲位。然而，当伸膝时髂胫束有更大的伸长。当屈膝进行该试验时，股神经也有较大张力。如果试验中出现神经体征(例如疼痛、麻木等)，检查者应考虑股神经病变。同样的，大转子敏感检查者应考虑到转子滑囊炎。 A：膝部伸直 B：检查者被动伸展體部，确保阔筋膜张肌跨过大转子。当下肢保持外展而肌肉松驰时提示试验阳性 c：屈膝位下进行试验(6) Noble挤压试验 该试验用于确定膝关节周围是否存在髂胫東摩擦综合征。该综合征是髂胫束靠近股骨髁的止点处的慢性炎症。患者仰卧，屈膝90°，同时屈髋。检查者然后用拇指在股骨外上髁或在1~2cm (0.4~0.8英寸)处施压。患者缓慢伸展膝部。当大约屈曲30°时(0为直腿)，如果患者抱怨股骨外侧髁严重疼痛时，提示试验阳性。患者常常说该疼痛和平时活动(如跑步)时的疼痛相同。 患者伸展膝部，检查者指示屈膝30°时的疼痛部位(7)内收挛缩试验 该试验用于检测髋部内收肌(长收肌、短收肌、大收肌和耻骨肌)的长度。患者仰卧，两侧髂前上棘位于同一平面。正常情况下，检查者可以很容易地“平衡”骨盆。这种“平衡”暗示髂前上棘连线垂直于两腿伸直形成两条线。如果存在挛缩，则患者下肢直腿线与髂前上棘连线夹角小于90°。如果检查者接着试图平衡下肢和骨盆，患侧骨盆(如髂前上棘)上抬或健侧下降，则不可能获得平衡。对于患者，特别是儿童，处于内收强直状态，也可通过外展试验检查。患者仰卧，检查者快速外展下肢。如果外展不到30°时出现抓持或跟进等牵拉反射，内收强直试验阳性。该试验应该重复进行，保持屈膝以排除胭绳肌内侧挛缩。 (8)外展挛缩试验 该试验用于髋部外展肌(臀中肌、臀小肌)长度的测试。患者仰卧，骼前上棘位于同一水平。如果存在挛缩，患侧下肢与髂前上棘连线的夹角大于90°。如果检查者接着平衡下肢和骨盆，则患侧骨盆(如髂前上棘)下降或健侧骨盆上抬，不可能获得平衡。通常的，在髂前上棘移动之前，髋部应该外展约30°。如果髂前上棘首先移动，如触及肌肉伸长末端感觉，则外展肌紧张。这类挛缩可导致功能性下肢增长，而不是真性增长。(9)梨状肌试验 人群中大约15%坐骨神经全部或部分通过梨状肌而不是其下方。这些人更容易遭受这种相对少见的情况，梨状肌综合征。患者侧卧，受试者下肢位于上侧。患者屈髋60°同时屈膝。检查者一手稳定髖部，同时下压膝部。如果梨状肌紧张，则出现肌肉疼痛。如果梨状肌压迫坐骨神经，则出现臀部疼痛和坐骨神经痛。抗阻力牵拉外旋肌肉(髖内旋) 可导致同样的骨神经痛。 (10) 90°-90°直腿抬高试验(腘绳肌挛缩方法) 患者仰卧屈膝，双侧屈髋90°。患者然后握持于膝后方保持双侧髖部屈曲90°。患者主动轮流尽可能伸展双侧膝关节。对于正常弹性的胭绳肌而言，膝关节最大伸展应该在20°以内。如果腘绳肌紧张，则末端感觉为肌肉牵张。神经根症状也可能出现，因为这种体位类似于仰卧而不是坐位进行的跌落试验。该试验的一个改良也可用于臀大肌长度的测试。患者采用同样的初始体位。当检查者触摸到一侧髂前上棘时，需要屈曲同侧的髋关节与膝关节。如果在髂前上棘移动之前大腿屈曲110°一120°，该侧臀大肌长度正常。 90°-90°直腿抬高试验 臀大肌长度测试 A:试验阴性 B：试验阳性 如果在大腿贴近躯干前髂前上棘首先移动，则臀大肌紧张。双侧需要进行对比。与肌紧张相比，臀大肌、臀中肌、臀小肌更易出现肌无力。为测试臀大肌力量，患者俯卧，髋部伸直，屈膝90°。告知患者当给大腿施加由后向前的力时，要伸展髋部，保持膝部屈曲。双下肢需要进行对比(健侧先进行试验)。如果试验中患者屈膝加强，提示腘绳肌使用过度。为测试臀中肌、臀小肌的力量，患者侧卧。检查者稳定骨盆，让患者外展大腿，检查者于大腿外侧抵抗。双下肢需要进行对比(健侧先进行试验)。 肌力测试：A：臀大肌，注意检查者正在触诊髂前上棘以确保骨盆没有移动 B：臀中肌和臀小肌，注意触诊髂嵴确保骨盆没有移动(11)腘绳肌挛缩试验 要求患者坐下，一侧膝部贴胸以稳定骨盆，另一侧膝部伸展。患者接着试着屈曲躯干，用手指触摸伸展下肢(受试下肢)的足趾。另一侧重复该试验。双侧要进行对比。通常，患者应该至少可触摸到足趾并保持膝部伸展。如果他或她不能这样做，提示直腿腘绳肌紧张。 A：试验阴性 B：试验阳性 C：腘绳肌过度运动(12) 三脚架征 患者坐位，双侧屈膝90°于检查床边缘。检查者接着被动伸展一侧膝部。如果同侧腘绳肌紧张，患者会伸展躯干以缓解腘绳肌张力。下肢恢复初始体位，对另一条腿进行试验并双侧对比。脊柱伸展提示试验阳性。检查者必须意识到神经根的问题(坐骨 神经牵拉)可导致同样的阳性体征，虽然症状也许有轻微的差别。 (13) Phelp试验 患者俯卧，膝部伸直。检查者尽量被动外展双侧下肢。接着膝部屈曲至90° ，检查者试着进一步外展髋部。如果外展增加，认为试验阳性，提示股薄肌挛缩。 髋部外展，屈膝90*°，如果外展增加了膝部屈曲度，则试验阳性(14)髋关节旋转紧张度 髋内、外旋装置可在患者仰卧位，屈髋屈膝90*测定。为了测定外旋紧张度，让患者内旋髋关节。如果外旋紧张，则内旋小于30°~40° ,末端感觉是肌肉牵张而不是组织(关节囊)牵张。为测定内旋紧张度，让患者外旋髋关节。如果内旋紧张，则外旋小于40° ~60°，末端感觉是肌肉牵张而不是组织(关节囊)牵张。(15) 侧方下台阶试验(骨盆降落试验) 置一20cm (8寸)高的凳子或踏板于患者前方。让患者单足直腿站立于凳子上，然后患者缓慢放下非负重侧下肢至地面上。正常应该在双臂置于身体两侧，躯干相对直立，髖部无内收或内旋情况下进行。 但是，如果在放下腿的过程中，出现上肢外展和(或)躯干前倾和(或)负重髋部内收或内旋和(或)骨盆前屈或后旋，则提示髋关节不稳或外旋无力。 4.其他试验 其他还有检查下肢长度的试验和髋部杠杆支点试验等。如检查下肢长度的试验有两种双下肢不等长。一种称为下肢解剖长度不匹配，或真性短缩。主要由于先天性畸形(例如青少年髋内翻、先天性髋关节发育不良、骨异常等)或创伤(例如骨折)导致解剖结构的改变。因为解剖性下肢短缩，脊柱和骨盆常常受到影响，导致骨盆外侧倾斜及脊柱侧弯。第二种双下肢不等长称为功能性下肢长度不匹配，或功能性短缩。往往是由于姿势、位置而不是结构的原因。例如一侧足旋前或脊柱侧弯时可造成一侧下肢的功能性短缩。 测量下肢长度 A：测量至内踝 B：测量至外踝